Autorisation de prélèvement

Autorisation

AUTORISATION DE PRELEVEMENT
DIOCÈSE de ROUEN
organisme créancier

N°  NATIONAL D’IDENTIFICATION :
473 028

Association diocésaine de Rouen - Chantiers diocésains
2 rue des Bonnetiers BP 886
ROUEN CEDEX 1
titulaire du compte à debiter :
Nom :
Prénom :
Adresse : N° : rue :
Adresse : code p : Ville :
nom & adresse de l’établissement teneur du compte à débiter
(votre banque ou CCP ou caisse d’épargne)
Nom :
  rue :
  C. postal : Ville :
   

merci de nous renvoyer l’ensemble de ce formulaire, en y joignant OBLIGATOIREMENT un relevé d’identité bancaire (RIB) ou postal (RIP) ou de Caisse d’Eparge (RICE)
COMPTE à DEBITER
Etab :
guichet :
Compte :
clé RIB :
reportez les informations indiquées sur votre relevé d’identité banquaire (RIB), postal (RIP) ou CE (RICE)
date et signature
OBLIGATOIRE :